Všeobecná zdravotní pojišťovna vydala 18.2.2013 tiskovou zprávu, ve které kategoricky odmítla uzavřít smlouvu s Proton Therapy Center Czech s.r.o. o úhradě léčby nádorů protonovým zářením. Zpravodajský portál Aktuálně.cz dokonce svou reportáž o tomto prohlášení nadepsal titulkem „VZP: Luxusní léčbu rakoviny až na výjimky nezaplatíme“.
Co je to luxusní léčba a čeho je hodná
Dříve, než může být řečeno cokoliv jiného, je potřeba vysvětlit, co si asi pod pojmem „luxusní léčba“ představit. Tím luxusem totiž určitě není mořské akvárium ve vstupní hale PTC s oblíbenými rybičkami z filmu „Hledá se Nemo“, ani „skleněná omítka“ budovy, které zpravodajský portál určitě považuje za něco výjimečného, ale které pro pacienty rozhodně nehrají tu podstatnou roli. Objektivně řečeno, tím luxusem, který PTC nabízí, jsou jedinečné vlastnosti protonového paprsku umožňující léčit pacienta téměř bez nežádoucích účinků, které konvenční fotonovou radioterapii doprovázejí zcela standardně. A právě tato nízká míra toxicity je tím podstatným argumentem, proč onkologičtí pacienti o protonovou terapii projevují zájem. Dokazuje to, koneckonců, i zpráva uveřejněna 20.2.2013 na stránce The National Association for Proton Therapy, podle které 99 % pacientů s rakovinou prostaty léčených protonovou terapií tvrdí, že volba protonové léčby byla jejich správným rozhodnutím. Pro VZP je však, jak to píše portál Aktuálně.cz, nízký počet a malá závažnost nežádoucích účinků léčby ionizujícím zářením luxusem a proto si klidně nechává šanci zmírnit utrpení pacientům podstupujícím radiační léčbu utéct. Českému pacientovi tak musí stačit standardní fotonová léčba doprovázená třeba postradiačním průjmem nebo takovým zánětem sliznice úst, že se téměř nemůže ani najíst, nemluvě už o nežádoucích účincích, které se vyvíjejí měsíce i roky po ukončení fotonové radioterapie a pacienta jinak úspěšně vyléčeného z rakoviny doživotně hendikepují. Jinak řečeno, jedna lapálie je nahrazena druhou. Tyto fakta však v úvahách představitelů VZP zřejmě nehrají podstatnou roli, což je u „zdravotnických manažerů“ pozoruhodná věc. Člověk totiž nemusí být právě laureátem Nobelovy ceny za ekonomii, aby dokázal pochopit, že léčba závažných pozdních nežádoucích účinků léčby, principem které je vlastně toxické působení na buňky (primárně rakovinové ale bohužel i na zdravé), nebo řešení ztíženého společenského uplatnění či rehabilitace nejrůznějších hendikepů, nakonec v nákladech několikanásobně převýší sumu, kterou by VZP s přehledem uhradila protonovou léčbu. U té je pravděpodobnost vzniku zmíněných komplikací přibližně čtvrtinová. Aby byl teda postoj vedení VZP úplně jasný: Vyšší míra vyléčení nebo dlouhodobé kontroly rakoviny spolu s lepší kvalitou života pojištěnců VZP nemocných rakovinou jsou pro management této pojišťovny zbytečným luxusem, úhrada kterého by byla neoprávněná.
Co je to „standardní“ léčba a kdo standard určuje
Ve snaze posílit důvěryhodnost svých tvrzení se VZP dokonce zaštítila Společností radiační onkologie, biologie a fyziky, když ve své tiskové zprávě uvedla, že „léčba protonovým zářením není v České republice oficiálně uznanou, standardní léčebnou metodou v podobě konkrétního výkonu zdravotní péče s definovaným obsahem, podmínkami a výší úhrady a dosud u ní nebyly doloženy relevantní výsledky klinických studií o bezpečnosti, účinnosti a nákladové efektivitě“. Na tom, že takovéto tvrzení vzejde z prostředí instituce, která si je vědomá svého dominantního postavení na trhu zdravotního pojištění a jejíž hlavní motivací je evidentně její vlastní solventnost, i když by jí měla spíš být služba pojištěncům, není nic překvapivého. Tedy nic překvapivého, ale určitě hodně neakceptovatelného.
Pravdou totiž je, a říká o tom dokonce § 13 Zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, že zdravotní pojišťovna by měla uhradit léčbu, která má být pro pojištěnce účinná, bezpečná a v souladu s moderními trendy v lékařské vědě. Nikdo, ani VZP, si dnes nedovolí tvrdit, že by protonová léčba účinná nebyla a potenciální tvrzení o lepší dávkové distribuci fotonového záření by bylo přímo lží. Dokonce i kdybychom protonovou léčbu porovnávali s technikami jako IMRT, VMAT, Cyberknife, Gamma Knife nebo dalšími výdobytky fotonových technologií. Proto se VZP uchýlila k pseudoargumentu, že nejsou dostupné „relevantní“ klinické studie, které by potvrzovali účinnost, bezpečnost a nákladovou efektivitu protonové terapie. Tento seriózně vyhlížející slovní kabaret má vytvářet dojem, že protonová terapie je prozatím jenom jakousi experimentální, ne-li přímo šarlatánskou metodou, před kterou je snad dokonce dobré mít se na pozoru. Tragikomické na tomto opakovaném požadavku neustále přesvědčovat, že protonová terapie je lepší než zmíněné pokročilé techniky fotonové radioterapie je to, že také ony samy postrádají „relevantní“ klinické studie, které by důvěryhodně přesvědčili seriózní odbornou veřejnost, že ve svém klinickém benefitu předčí třeba -záření kobaltového ozařovače používaného před 40 lety. Kupodivu, nikdo z medicínských, pojišťováckých ani politických celebrit takový důkaz nikdy nežádal, a to ani tehdy, když výška úhrady za tyto sofistikované metody pro pojišťovny dramaticky stoupla a najednou vyvstal důvod zajímat se, jestli se vůbec oplatí uvést je do praxe. Takže to opět shrňme: VZP, 5 z 9 členů výboru SROBF a někteří chemoterapeuti, mezi nimi i nestor české onkologie prof. Klener, mají strach, že by protonová terapie mohla odčerpat jistou sumu finančních prostředků a že by pak nezůstaly finance na léčbu, které se říká „standardní“. Realita je však taká, že finance, které můžou být využity s měřitelně lepším efektem oproti fotonové léčbě u pouhých 15 % pacientů indikovaných k radioterapii, představují zanedbatelné procento všech nákladů, které čeští lékaři vynakládají na farmakologickou léčbu. Ministerstvo zdravotnictví v lednu řeklo jasně: „Nepoužité léky vyšly české zdravotnictví v roce 2011 dohromady na 1,563 miliardy“. Už jenom toto číslo svědčí o neefektivitě „standardní“ léčby. A to se opět nechceme příliš vrtat v indukované preskripci nebo off-label terapii na hranici etiky a mnohdy i zákona motivované marketingovými aktivitami farmaceutických firem.
A je tu ještě jedna plátci zdravotné péče velice často a ostentativně zmiňována poznámka: „léčba onkologických pacientů je vždy hrazená v plné výši“. Pak je ovšem namístě otázka, jak je možné, že budou na léčbu onkologických pacientů chybět prostředky. I s ní však souvisí předchozí argument. Pokud se budou vyhazovat léky za půl druhé miliardy Kč, nebude na léčbu nejenom onkologických pacientů.
A opět shrnuto: Neochota souhlasit s úhradou léčby, která je sice možná o nějakých 20 – 30 % dražší než moderní fotonové metody, nicméně s obrovskou návratností (absence potřeby řešení chronické toxicity, ztíženého společenského uplatnění, nižší produktivity, apod.) je ze strany VZP a oponentů protonové terapie třesoucích se o svůj kšeft sice logická no krajně neprofesionální a sobecká.
Kdy ionizující záření není ionizujícím zářením
Ale i kdybychom se nechtěli zabývat detaily o technologické náročnosti radioterapeutických metod, tou nejpodstatnější věcí je, že protonová léčba je ve svém nejzákladnějším principu pořád léčbou ionizujícím zářením. To se v medicíně využívá od konce 19. století. A samotnými protony se ozařuje již od 50. let minulého století. Využitím ionizujícího záření v medicíně se zabývá množství legislativních nařízení, např. Zákon o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření č.18/1997 Sb., Zákon o specifických zdravotných službách č. 373/2011 Sb., Vyhláška Státního úřadu pro jadernou bezpečnost o radiační ochraně č. 307/2002 Sb., Vyhláška o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření č. 410/2012 Sb. a spousta dalších. V žádném z těchto dokumentů však není zmínka o tom, že by protony byli vyjmuty ze spektra druhů ionizujícího záření. Pokud se tedy někdy kolem období otevření pražského protonového centra náhle nezměnila legislativa, léčba ionizujícím zářením, kam protony nepochybně patří, je v České republice oficiálně uznanou a standardní léčebnou metodou. Je pak jen trapným gestem VZP tvářit se, že jenom z důvodu, že se nejedná o elektromagnetické vlnění X nebo γ, není povinna metodu radiační onkologie hradit. Koneckonců, jestli by mělo být „zapovězeno“ používání veškerého částicového záření, pak by i radioterapeutická pracoviště používající elektronové záření měli mít tuto léčbu hrazenou z veřejného pojištění protiprávně. Nebo snad o úhradě rozhoduje elektrický náboj či hmotnost částice? Navíc, prohlížejíc si přílohy k Zákonu o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. nikde nevidět zmínku o tom, že by jakákoliv léčba ionizujícím zářením neměla být hrazena z veřejného zdravotného pojištění, nebo by měla být hrazena jen částečně, či za jistých speciálních podmínek.
Aliance VZP – SROBF
Jestliže nám jsou jasné motivy VZP vyhýbat se hrazení protonové léčby, o to víc je zarážející postoj SROBF. Již v roce 2003 odborné lékařské společnosti v České republice uznaly vhodnost protonové léčby v rámci onkologické péče ČR a návrh na zavedení této nové léčebné technologie do systému zdravotní péče projednalo vedení „nejhumánnějšího rezortu“ v roce 2005. No a výbor samotné SROBF v roce 2011 odsouhlasil aktivní spolupráci při zařazení protonové terapie do koncepce komplexní onkologické péče ČR, čemuž svou podporu vyjádřila také Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. Jestli teď SROBF tvrdí, že protonovou terapii neuznává jako standardní léčebnou metodu, vědomě popírá svůj vlastní názor a úmysl spřed několika málo let. Zůstává už jen položit si otázku, proč.
Ještě je tu bezpečnost pacienta
Jednou z otázek, kterou VZP ve své tiskové zprávě položila, byla otázka bezpečnosti protonové terapie a nedostatek důkazů, které by ji potvrzovali. Možná by jako odpověď stačil argument, že kde není dávka záření, není ani nežádoucí účinek a při protonové terapii je takových neozářených míst v těle podstatně víc než u terapie fotonové. VZP však opět trvá na porovnání a kontrolovaných studiích. Jenomže s čím máme protonovou léčbu porovnávat? S technikou IMRT, která je dnes tím nejlepším, co může fotonová radioterapie nebídnout?
Jestli se dnes podíváme na stav bezpečnosti IMRT, zjistíme, že minimálně od roku 1997, kdy Followil referoval o vysoké celotělové dávce IMRT, se množili studie, které přímo upozorňovali na riziko vzniku radioterapii indukované sekundární rakoviny u pacientů ozářených technikou IMRT. V roce 1999 takovou práci přinesl Verellen, v roce 2003 s ním souhlasil Hall a v roce 2005 i Kry. Závěr kolektivu autorů kolem Dialla z roku 2009 dokonce nelze necitovat: „Jelikož se ukázalo se, že většina sekundárních malignit se vyvinula v objemech vystavených středně vysokým dávkám, naše výsledky naznačují, že tomoterapie a IMRT mohou zvyšovat riziko sekundární rakoviny zvětšením objemu oblastí se středně vysokou dávkou záření. Tyto výsledky by se měli zohlednit při strategii radiační léčby.“
Není naším cílem zpochybňovat výsledky radioterapeutických technik vyšší úrovně. Jejich největším benefitem bylo, že dokázali redukovat dávku na orgány a tkáně, které by jednodušší technikou byli poškozeny. Nicméně tento efekt dosáhli za cenu ozáření podstatně většího objemu zdravých tkání dávkou, která sice není poškozující, ale která svým mutagenním účinkem může v budoucnu vyvolat zcela nový typ rakoviny. Pak zde vyvstává dotaz, jestli a za jakých podmínek je možné toto riziko podstoupit. A je nasnadě, že je to právě tento dotaz, který si kladou zástupci VZP: „Co na tom, že někdy v budoucnu může vzniknout chronický nežádoucí účinek záření nebo dokonce nová rakovina, když se jich pacient nemusí dožít? Nač pak platit kvalitnější a šetrnější léčbu, která tato rizika nemá?“
Je to asi tvrdá myšlenka, nicméně byla to právě VZP, která zvolila tvrdý a nekompromisní postup a postavila se do opozice vůči svým pojištěncům, kteří by rádi protonovou léčbu jako minimálně šetrnější a potenciálně i účinnější preferovali. Proton Therapy Center tuto léčbu nabízí a i nadále se bude snažit a dělat všechno pro to, aby ji mohlo českým pacientům, kterým je především určena, i poskytnout.
Branislav Sepeši
předseda Fóra nezávislých názorů; radiační onkolog Proton Therapy Center Czech s.r.o
[1] Rod J. VZP ČR bude proplácet léčbu nádorových onemocnění protonovým zářením pouze pokud bude prokázáno, že jde o jediné možné řešení. Tisková zpráva. 18.2.2013; Dostupné na internetu 22.2.2013: http://vzp.cz/o-nas/aktuality/vzp-cr-bude-proplacet-lecbu-nadorovych-onemocneni-protonovym-zarenim-pouze-pokud-bude-prokazano-ze-jde-o-jedine-mozne-reseni
[2] Nohl R. VZP: Luxusní léčbu rakoviny až na výjimky nezaplatíme. Aktualne.cz 18.2.2013; Dostupné na internetu 22.2.2013: http://aktualne.centrum.cz/domaci/zivot-v-cesku/clanek.phtml?id=771754
[3] The National Association for Proton Therapy. Loma Linda Reaffirms Prostate Cancer Report Commissioned by NAPT. Proton News 20.2.2013; dostupné na internetu 22.2.2013: http://www.proton-therapy.org/lomalinda_reaffirms.html
[4] Zákon č. 48/1997 Sb. ze dne 7. března 1997 o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů; Dostupné na internetě 22.2.2013: http://www.zakonycr.cz/seznamy/048-1997-sb-zakon-o-verejnem-zdravotnim-pojisteni-a-o-zmene-a-doplneni-nekterych-souvisejicich-zakonu.html
